Mielenterveysasiakas kirjaamisen keskiöön

  • by Jaanaliisa - To, 09/21/2017 - 13:46
  • TUVA

Hyvän kirjaamisen edellytys on asiakaslähtöisyys. Näin väitän. Väitteeni perustan omaan kokemukseeni, alan tutkimuksiin ja tapaamieni organisaatioiden työntekijöiden kokemuksiin sekä tietenkin saamiini asiakaspalautteisiin.

Esimerkiksi asiakaslähtöisyyden keskeisenä tekijänä ovat asiakkaan tarpeet ja lähtökohtana se, että asiakas on itse aktiivinen toimija voimavarojensa ja taitojensa mukaan. Asiakas ei siis ole toiminnan tai palvelun kohde eikä kirjaaminen ole tehtäväkeskeistä luettelointia työntekijän tekemistä töistä.
 

Kirjaaminen palvelee

Mielenterveystyössä kirjaaminen palvelee asiakkaan hoidon, kuntoutuksen tai palvelun suunnittelua, toteutusta ja edistää sen jatkuvuutta sekä turvallisuutta ja laadunvalvontaa. Lisäksi hyvä kirjaaminen edistää mielenterveysasiakkaan tiedonsaantioikeutta ja oikeusturvaa sekä parantaa potilasturvallisuutta.
 
Kirjaaminen on myös ammattilaisen turva, koska ongelmatilanteissa ammattilainen voi vedota tehtyihin kirjauksiin ja todistaa toteutuneen palvelun, hoidon tai kuntoutuksen.
 

Kirjaamisessa keskeistä on osaaminen

Asiakastyön kirjaaminen asiakaskirjoihin vaatii osaamista: laatijan tulee ymmärtää omaa vastuunsa havainnoidessaan ja kuvatessaan omaa työskentelyään ja asiakkaan elämäntilannetta.
 
Kirjaamisessa pyritään mahdollisimman konkreettiseen asioiden ja tilanteiden kuvaukseen, jolloin tulkinnanvaraiselle ilmaukselle jää vähemmän sijaa. Kirjaamisessa käytetään asiallista ja ymmärrettävää kieltä. Asiat kirjataan niin kuin niistä on asiakkaan kanssa puhuttu.
 
Eettiset näkökulmat korostuvat kirjaamisessa, kun tarkastellaan kirjaamisen oikeellisuutta, asiallisuutta ja riittävyyttä. Hyvään kirjaamiseen kuuluu oleellisten tietojen kirjaaminen, totuudenmukaisuus, luottamuksellisuus ja asianmukaisuus.
 

Asiakas keskiöön

Asiakaslähtöisyyden tulee näkyä kirjauksissa, jolloin hoito, kuntoutus tai palvelu perustuu asiakkaan yksilölliseen tilanteeseen. Asiakkaalla on oikeus tulla kuulluksi, jolloin kirjauksessa ilmenee asiakkaan esille tuomat näkemykset, kokemukset ja tarpeet. Kirjaamisessa ei kirjoiteta työntekijän olettamuksia tai tulkintoja. Asiakkaan kokemus tuodaan esille suunnitelmissa, toteutuksessa ja päivittäisessä kirjaamisessa.
 

Ammattilaisen rooli

Mielenterveyspalveluissa asiakkaan asioiden kirjoittaminen asiakirjoihin on arjen ammatillista toimintakulttuuria. Ammattilaisen tulisi tiedostaa ja ymmärtää, mistä omat tulkinnat syntyvät, sillä asiakastietojen kirjoittaja ei ole milloinkaan irti omasta elämänhistoriastaan ja ympäristöstään. On hyvä tiedostaa lähtökohdat, jotka vaikuttavat tapaan tehdä ja käsitellä omia havaintoja.
 
Asiakaslähtöinen kirjaaminen vaatii sitoutumista, viitseliäisyyttä ja jatkuvuutta. Avainasemassa ovat tässäkin esimiehet. Työryhmässä tapahtuva omien kirjaamiskäytäntöjen avoin reflektointi edistää hyvää kirjaamista. 
 
Olen itse pohtinut paljon asiakaslähtöistä kirjaamista nykyisessä työssäni ja jo aiemmin kliinisessä työssä. Kirjaaminen on merkittävä työkalu työskennellessä mielenterveysasiakkaiden parissa. Koin kirjaamisen haasteelliseksi ja vaativaksi työtehtäväksi, joka edellyttää aina avointa keskustelua työyhteisössä ja erityisesti hyvää yhteistyösuhdetta mielenterveysasiakkaan kanssa.
 
Satu Kainulainen
Erityisasiantuntija
FCG Konsultointi